治疗 II 型内漏新技奥义：保留支架移植物的动脉瘤内缝合奥义

II 改型内漏是肩主气管肉瘤（AAA）音内重建忍术（EVAR）后常见的心肌梗死。多数 II 改型内漏呈良性表现，但少数可导致肉瘤音进不依性扩大甚至暴发 AAA 破裂。

II 改型内漏的定格病患方法是牵涉到肺水肿病患，但并非每事例高血压原则上可获得成功。由于 EVAR 忍术后主气管一处炎症反应突出，肩音镜重建手忍术的技忍术重复性相当大。将把手移植物（SG）移除后不依开放日重建手忍术可作为肺水肿病患败北后的补救病患安全措施，但手忍术重复性相当大，围手忍术期死亡率及心肌梗死发病率原则上较高。

来自法国兰斯国立大学的 Maitrias 教授明确指出一种全新的 II 改型内漏开放日重建手忍术——保存把手移植物的气管肉瘤内切下忍术（Obliterative endoaneurysmorrhaphy with stent graft preservation）。让我们一起看一下。

手忍术适应证

AAA 存在 II 改型内漏且肉瘤体进不依性扩大，且意味着下列条件之一：（1）牵涉到肺水肿病患败北；（2）累及多个侧支反转肺部的复杂改型 II 改型内漏；（3）影像学无法确定内漏尾端。

手忍术技忍术简介

1. 逆不依缝合股气管软性 6F 囊，0.035 泥鳅导丝绕过 SG 软性颊主气管。

2. 经肩或经肩膜后入交叉路口，仔细观察分离主气管一处炎性其组织。缓慢推开肉瘤音，不必要受损 SG。评估肉瘤音内病变量。若无大量病变，清除血栓并寻找返流肺部，仰视下较广应用 2/0 Prolene 缝姆。

3. 如需要抑制主气管，则在静脉的配合下更换硬导丝及 12F/40 cm 囊，将主气管抑制细胞器软性肩音腊以上的主气管，使其位处把手正下方（平面图 1）。若 SG 存在开窗，主气管抑制细胞器也可经左流苏气管偏移软性颊主气管，不必要静脉经售票处转入分支肺部。

平面图 1 硬导丝软性颊主气管后，将主气管抑制细胞器（箭头示）经股气管软性（A）并绕过把手主体（B），细胞器最后放置于低位颊主气管内，把手头端正下方（C）

4. 如果背气管大量病变，扩大抑制细胞器以临时肠胃。必要时可小心伸展 SG 脊柱支以寻找返流的背气管或腰椎右侧会气管。未确定 SG，无关 III 改型及 IV 改型内漏后，SG 可不予保存（平面图 2）。

平面图 2（A）忍术中会肉瘤音推开后可见背气管大量返流（箭头示）。（B）无关 III 改型及 IV 改型内漏后保存把手移植物

5. 部分切除 AAA 肉瘤壁并较广应用 2/0 Prolene 切下，使其松散刻划于 SG 内层以减缓肉瘤体高约及死音。将 AAA 肉瘤壁包覆于 SG 一处也不必要肠管与 SG 互不触及。

6. 撤除囊与导丝，切下股气管缝合处及手忍术切开。

高血压一般可能会

一共 12 事例高血压接受该忍术式，中会位年龄 77 岁，中会位 ASA 打分 3 分。EVAR 忍术前的中会位 AAA 高约为 70 mm（54-100 mm），本次忍术前的中会位 AAA 高约为 86 mm（67-130 mm），高约上升约 25%。

4 事例忍术前已明确 II 改型内漏左边并接受肺水肿病患，但原则上未获获得成功，其中会 1 事例经背缝合肺水肿仍未获获得成功。2 事例影像学无法确定内漏尾端左边。4 事例为眩晕多个尾端的复杂改型 II 改型内漏。2 事例肉瘤音拓展但影像学确有明确内漏。

忍术中会可能会及预后

12 事例高血压忍术中会原则上未挖掘出 I 改型内漏。10 事例高血压挖掘出 II 改型内漏，供血气管主要为背气管、肠系膜下气管及腰椎右侧会气管。1 事例高血压挖掘出 II 改型内漏合并 III 改型内漏，使用音内手忍术方式对把手不予进一步提高。1 事例高血压为内张力，确有返流肺部，病患方式使用缩减肉瘤壁切下，使其刻划于 SG 内层。

平原则上手忍术时间为 120±35 分钟，病变量约 505±385 毫升。忍术 4 事例高血压使用细胞器抑制主气管，平原则上抑制时间 7±4 分钟。忍术中会未暴发把手褶皱、撕裂、重复。忍术后高血压无死亡。2 事例高血压出现肺炎、心衰，经内科病患后痊愈。平原则上住院日 8 天（5-15 天）。

中会位随访期 12 月，全部高血压肉瘤体缩小，确有 II 改型内漏略去及复发。把手确有撕裂及重复。（平面图 3）

平面图 3（A）忍术前 CT 显示巨大的 II 改型内漏（箭头示）。（B）忍术后 6 月随访挖掘出内漏变为，肉瘤体缩小。

研究者经验体会

1. 保存把手移植物的气管肉瘤内切下忍术可作为 II 改型内漏牵涉到肺水肿败北后的一种补救方式。该手忍术不必要了主气管一处的较广可溶，减小了忍术中会主气管血流流体力学变化，减小病变量及手忍术时间。

2. 主气管抑制细胞器的较广应用可以减小传统意义手忍术中会为抑制胫骨主气管而可溶其一处其组织的范围，一旦出现 I 改型内漏可以即时抑制主气管，临时抑制也可以减缓侧支肺部返流造成的忍术中会失血量。

3. 由于忍术前 CT 可确定内漏肺部的尾端左边，忍术中会仅需要在尾端西南方其组织学出够大转入肉瘤音缝姆的空间即可。

4. 推开肉瘤音后可于仰视下充分探寻返流肺部，并挖掘出忍术前 CT 可能漏诊的分支肺部和其他类改型内漏，特别是对于尾端无法确定的 II 改型内漏以及内张力的诊断及病患具有重要经济效益。

5. 忍术中会需要留意不必要把手重复、撕裂。如需要伸展把手应十分缜密。

6. 忍术中会需要将肉瘤壁覆盖于把手内层，不必要把手与肠管触及。

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